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Público / Enfermedades / Laringología / Parálisis de los pliegues vocales

Parálisis de los pliegues vocales

1.    

 

¿Qué es?

La parálisis de los pliegues vocales se presenta cuando se evidencia inmovilidad de una o ambas cuerdas vocales, el lado paralizado puede permanecer cercano o alejado de la línea media, esto puede determinar el potencial de rehabilitación, en los casos de enfermedad bilateral, se puede decir que las cuerdas vocales se encuentran abiertas o cerradas, y también es determinante en la funcionalidad de la laringe.

 

Se debe a lesión de los nervios que llevan la información motora a los músculos laríngeos, el principal en el Nervio Laríngeo Recurrente que inerva la mayoría de los músculos, por su parte el Nervio laríngeo superior, solo inerva uno de los músculos de cada lado y se encarga de la sensibilidad laríngea.

 

La lesión unilateral es más frecuente que la bilateral y  dentro de las causas de lesión la más frecuente es debida a procedimientos donde existe manipulación de este nervio en particular, como en las cirugías de tiroides en el 26% de los casos o esófago, tumores de naturaleza maligna, enfermedades neurológicas y causa idiopática, es decir que no se encuentra una causa evidente.

2.    ¿Cuáles son los síntomas?

La manifestación más evidente es la disfonía, que puede tener grados variables de severidad, en relación con la posición en la que reposa la cuerda paralizada, el paciente puede tener mejor calidad de voz, cuando se encuentra más cercana a la línea media, el pliegue móvil es capaz de alcanzar el borde de lado paralizado permitiendo la fonación, si esto no se logra o el lado paralizado está lejano de la línea media, el paciente permanecerá con disfonía más evidente, con voz de características respiradas o susurrada.

 

En los casos de parálisis bilateral, si la posición final, de ambos pliegues es cerca de la mitad, la glotis está cerrada, con alguna posibilidad fonatoria, pero con importante obstrucción de la vía respiratoria superior, por el contrario, si las cuerdas quedan abiertas, el paciente podrá respirar adecuadamente, sin embargo no podrá hablar y presenta riesgo de aspiración con los alimentos.

 

El paciente con parálisis uni o bilateral puede presentar tos, disfagia, acumulación de secreciones o mal manejo de éstas que se pueden acumular alrededor de la laringe y causar aspiración.

3.  ¿Cómo se diagnostica?

Es importante el antecedente de cirugía antes de presentar la parálisis, lo cual puede explicar la causa, sin embargo no en todos los casos es tan evidente, es importante entonces hacer el estudio de síntomas principal que es la disfonía.

 

La herramienta más comúnmente utilizada para valorar las cuerdas vocales es la Nasofibrolaringoscopia que consiste en introducir por la nariz una fibra flexible con una cámara con el objetivo de observar toda la laringe hasta las cuerdas vocales y un poco por debajo de estas según sea el caso, se trata de un procedimiento que se realiza en consultorio, bajo anestesia local, es sencillo, rápido, no doloroso, pero que requiere de la colaboración del paciente, durante su realización el Otorrinolaringólogo le pedirá hacer algunos cambios en su respiración y lo que es más importante usted debe seguir las instrucciones cuando requiera evaluar su voz, debe pronunciar una vocal sostenida o repetir lo que el médico le pide. Por medio de este examen es posible observar la anatomía y valorar los movimientos de los pliegues vocales al producir la voz, en caso de parálisis además de la alteración del movimiento es posible describir la posición y el estado del lado paralizado.

 

Otro examen que su médico puede proponer es la Videoestroboscopia, que le permite al profesional evaluar con mayor detalle la vibración y el movimiento de la mucosa que recubre los pliegues vocales, se realiza en consultorio, con la ayuda de anestesia local que consiste en un spray que se aplica en la boca, y posteriormente introducir un lente rígido para visualizar la laringe, el otorrinolaringólogo que le realiza el examen le pedirá que pronuncie una vocal sostenida mientras observa el movimiento de sus cuerdas vocales acompañado por una luz intermitente que descompone la vibración y hace  más fácil el diagnóstico, en caso de parálisis vocal se puede utilizar en los casos en los cuales se tenga duda o para diagnosticar paresias o disminución del movimiento.

 

La electromiografía laríngea, mide la actividad eléctrica en los músculos estudiados, puede ser útil en  los casos dudosos o para valorar la evolución, sin embargo no es fácil de realizar y no se encuentra ampliamente disponible.

 

Si el paciente no tiene una causa evidente que explique la parálisis, es importante explorar alguna posible causa en las zonas del recorrido de los nervios laríngeos, por medio de una radiografía de tórax o imágenes por tomografía computarizada.

4.    ¿Cómo se trata?

En muchos casos, cuando se trata de solo de irritación o inflamación del nervio, el cuadro puede ir mejorando lentamente, sin embargo si hubo sección completa del nervio o una lesión grave el cuadro no mejorará y puede empeorar al existir pérdida del tono muscular por la ausencia del estímulo nervioso.

 

En los casos de parálisis unilateral existen varias opciones  de  manejo, de hecho una es la observación, esperando que sea recuperada la función por sí misma.

 

La terapia de voz tiene un valor muy importante en buscar mecanismos de compensación de la parálisis, por medio de ésta es posible mejorar de manera importante la disfonía sobre todo cuando se trata de parálisis en posición cercana a la línea media, ya que se encarga de fortalecer el lado funcional y tratar de compensar a la parálisis, debe ser guiada por un profesional en fonoaudiología, se realizará en varias sesiones y el paciente debe continuar realizando ejercicios en casa.

 

Existe la posibilidad de “rellenar” la cuerda vocal paralizada para tratar de compensar y mejorar el cierre de los pliegues vocales al hablar, en el mercado hay disponibles diferentes materiales, con duración variable, la mayoría son transitorios entre 6 a 8 meses, como el caso de la hidroxiapatita o inclusive la grasa que se ha usado con éxito, últimamente se están utilizando los mismos rellenos que se usan en medicina estética que tienen más larga duración, se pueden aplicar en consultorio a través de la piel del cuello, con visualización por medio de un nasofibrolaringoscopio, o por la boca mediante el uso de jeringas especiales.

 

La opción más duradera y que es útil en los casos de disfonía más severos, donde la cuerda vocal afectada se ubica muy lejos de la línea media, es la Tiroplastia de Medialización, una cirugía en la cual bajo  sedación y  anestesia local, su Otorrinolaringólogo colocará una prótesis de silicona  desde la parte externa de la laringe, es decir ingresando por la piel del cuello, a través de una pequeña incisión con el objetivo de “empujar” o desplazar la cuerda hacia la línea media con el fin de que pueda ser alcanzada por el lado sano y se produzca la voz. Como todo procedimiento quirúrgico tiene riesgos y posibles complicaciones que su cirujano le debe explicar antes de realizarlo, entre los cuales está la extrusión o desplazamiento de la prótesis, que se puede solucionar con un reposicionamiento, generalmente es necesario realizar terapia de voz posterior a la tiroplastia con el fin de reeducar al paciente y mejorar su hábitos fonatorios.

En el caso de las parálisis bilaterales el panorama no es tan alentador, los pacientes con cierre permanente de las cuerdas, tienen importante dificultad respiratoria que puede comprometer la vida y es posible que necesiten de una traqueostomía para mantener una vía respiratoria, últimamente se han propuesto otros  manejos menos mórbidos como la cordectomía láser, para mantener la permeabilidad.

5.    Recomendaciones:

  • Se debe sospechar parálisis de cuerda vocal siempre que aparezca disfonía posterior a cirugía de tiroides.

  • Es importante diferenciar si se trata de una o ambas cuerdas afectadas

  • La terapia de voz es determinante para recuperar por lo menos de manera parcial la funcionalidad, se debe hacer en conjunto con manejos más agresivos como la cirugía, aunque en ocasiones es suficiente para mantener una voz aceptable.

  • Si no existe causa evidente se debe hacer un estudio juicioso de posibles patologías que puedan ocasionar este trastorno

  • Esperar entre 6 y 12 meses para realizar algún manejo definitivo.

  • Consulte siempre un Otorrinolaringólogo certificado por la ACORL.

 

Bibliografía:


  • Clark A. Rosen, Operative Techniques in Laryngology, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008

  • Charles W.  Cummings: Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed. Mosby Elsevier

  • Robert T. Staloff, Atlas  of endoscopic laryngeal surgery, Jaypee Brothers Medical Publishers