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Público / Enfermedades / Laringología / Trauma laringeo

Trauma laringeo

 

1.    ¿Qué es?

 

Se trata de un procedimiento que según el caso y la indicación puede salvar la vida del paciente, si bien implica una importante morbilidad porque requiere de manejo cuidadoso, se ha convertido en una opción para mantener permeable la vía respiratoria de pacientes con patologías como estenosis laríngeas severas, antes y durante el manejo quirúrgico reconstructivo, en casos de tumores que ocluyen o cierren la laringe, cuando existen parálisis bilateral de pliegues vocales que cierran la laringe .

 

Consiste en la apertura de una vía de comunicación entre la tráquea y el exterior a través de la piel del cuello.

2.    ¿Quiénes requieren esta cirugía?

Se realiza en pacientes con obstrucción de la vía respiratoria superior en los cuales no existe otro método para garantizar la permeabilidad de la misma o quienes tiene alto riesgo de compromiso de la vía respiratoria, como por ejemplo quienes van a ser llevados a cirugías reconstructivas del tercio inferior de la cara, cuello o la laringe.

 

Aquellos con riesgo de aspiración de secreciones o en falla respiratoria y en quienes lleven un tiempo considerable con intubación orotraqueal que requieren ventilación mecánica, es posible pasar a traqueotomía para evitar posibles complicaciones de intubación prolongada.

 

Es posible que en algunos casos sea realizada de urgencia y como medida salvadora.

3.    ¿Cómo se realiza?

Es una cirugía que se debe realizar idealmente bajo anestesia general, sin embargo en algunas ocasiones y según el estado del paciente se puede realizar solo con anestesia local.

 

El cirujano debe ubicar muy bien la tráquea a través del cuello, realizar una incisión en la piel y atravesar todos los tejidos y llegar hasta la tráquea, idealmente por debajo del primer anillo, en donde se realiza una especie de ventana por la cual se introduce una sonda o cánula de traqueostomía que mantiene la vía aérea permeable, esta se sujeta alrededor del cuello como un collar y permite al paciente respirar por si solo o con ayuda de ventilador y en algunos casos hablar cuando se hace oclusión de la cánula.

Inicialmente se usa una cánula que tiene un balón que se infla y permite el uso de la ventilación mecánica si el paciente la requiere, posteriormente esta cánula deberá ser cambiada a otra que se llama fenestrada y posee otro orificio que permite la salida del aire si el paciente quiere hablar, puede ocluir la traqueostomía para hacerlo, este cambio no se debe hacer durante los primeros 3 a 5 días postquirúrgicos, la literatura recomienda esperar a la formación de un tracto que permita mantener esta permeabilidad.

4.    ¿Cuáles son las posibles complicaciones?

Como todos los procedimientos quirúrgicos trae consigo varios riesgos y posibles complicaciones que su médico debe informarle antes de operarlo dentro de las más frecuentes se encuentra la hemorragia ya que el cuello es un área estrecha con grandes vasos, el desplazamiento del tubo traqueal que puede llevar a fugas de aire, que se puede escapar debajo de la piel. Más tarde en la evolución puede ocurrir infección de la herida quirúrgica y hasta necrosis de la tráquea. Los granulomas son más comunes en el trayecto de la traqueostomía, generalmente se pueden resecar sin mayor dificultad, después de la decanulación o del retiro de la cánula puede quedar una fístula traqueo cutanea, que requiera cierre quirúrgico, estenosis de la laringe y la tráquea y cicatriz posterior a la traqueostomía.

5.    ¿Qué hacer después de la cirugía?

Los cuidados de la traqueostomía son casi tan importantes como el mismo procedimiento ya que por medio de un adecuado mantenimiento será posible garantizar la permeabilidad de la cánula y mantener la vía aérea.

 

Como se está creando una vía alterna para la entrada del aire es normal que exista sequedad de la mucosa de la tráquea con consecuente sobreproducción de moco, que si no se maneja de manera adecuada, es decir, no se hace aspiración periódica y no se limpia el estoma, es posible que este moco se infecte y genera patologías como traqueítis, o también obstrucción de la cánula con dificultad respiratoria para el paciente.

 

Es muy importante que tanto el paciente como sus familiares o cuidadores se comprometan con el mantenimiento de y limpieza de la traqueostomía, ya juega un papel importante en la evolución del enfermo, deben ser informados acerca del momento en el cual debe ser cambiado el tubo, con el fin de evitar complicaciones y mejorar la comodidad del paciente, procedimiento que debe ser realizado por el personal idóneo, con los materiales necesarios para atender cualquier complicación siempre con cánulas de reserva.

 

La traqueostomía podrá ser retirada siempre que el paciente ya no la requiera, para esto su médico puede realizar una evaluación que incluye observación de la anatomía laríngea por medio de Nasofibrolaringoscopia y además indicar la oclusión de la cánula durante tiempo prolongado y valorar su tolerancia, esto de la mano con el personal de terapia respira respiratoria que atiende al paciente.

6.    Recomendaciones:

  • La traqueostomía puede ser una cirugía que salva la vida del paciente.

  • Pregunte siempre a su cirujano acerca del procedimiento, las posibles complicaciones y que cuidados debe tener posterior a la cirugía y para mantener la traqueostomía.

  • El cambio de cánula de traqueostomía puede generar ansiedad en el paciente, por lo anterior es necesario que siempre se tengan a la mano todos los instrumentos necesarios para atender cualquier complicación

  • Si las condiciones lo permiten el paciente debe aprender a manejar su propia cánula.

  • Antes de intentar el retiro definitivo de la cánula es prudente realizar un test de oclusión y según la respuesta del paciente, realizar o no el retiro.

  • Consulte siempre con un Otorrinolaringólogo certificado por la ACORL.

 

Bibliografía:

 

  • Charles W.  Cummings: Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed. Mosby Elsevier

  • Claudia Russell, Tracheostomy a multiprofessional handbook, Greenwich Medical Media Limited 2004.

  • David J. Kanarek, Surgery of the Trachea and Bronchi

 

Trauma laringeo

 

1.    ¿Qué es?

El trauma laríngeo es poco frecuente, pero cuando se presenta puede comprometer la vida, puede ser contundente, es decir cerrado o penetrante que genera alguna herida en la piel, además del trauma laríngeo interno ocasionado por intubación orotraqueal o ingestión de cáusticos.

 

Los accidentes de tránsito han sido la causa las más común de trauma laríngeo en los últimos años, generalmente ocurre en personas que no usan cinturón de seguridad al sufrir un choque se genera un movimiento de desaceleración que genera movimiento brusco del cuello en forma de latigazo, en motocicletas, el mecanismo más frecuente es el conocido como en línea de tendedero que le puede ocurrir al conductor al golpear algún objeto horizontal con la región anterior del cuello, además de traumas generados por los deportes o intentos de suicidio por ahorcamiento. Además de los traumas por arma blanca o arma de fuego.

2.    ¿Cuáles son los síntomas?

Después del antecedente del trauma el paciente se puede presentar, con dolor, disfonía de grado variable que puede empeorar, además de disfagia o dificultad para deglutir o tragar, dificultad respiratoria e inclusive tos con sangre.

3.    ¿Cómo se diagnostica?

El mecanismo del trauma puede dar idea de la severidad del mismo, y según esta es importante establecer una vía aérea segura, es decir, que el paciente sea capaz de respirar, y proteger el cuello en caso de sospecha de lesión de la columna cervical, una vez estabilizado el paciente, es posible realizar una Nasofibrolaringoscopia para examinar la mucosa en busca de hematomas o heridas internas, revisar el borde libre de las cuerdas vocales y descartar zonas de mucosa denudada sobre los cartílagos, en relación al movimiento descartar la existencia de parálisis de alguno de los pliegues por lesión del nervio laríngeo recurrente que lleva la movilidad a la mayoría de los músculos de la laringe.

 

Las imágenes por Tomografía computarizada hacen parte del protocolo de manejo de urgencia de muchos sitios de trauma, se indica realizar una vez el paciente se encuentre estable, y permite valorar si existen fracturas de la columna cervical asociadas, en su lugar también se puede realizar una radiografía simple de cuello.

4.    ¿Cómo se trata?

Dependiendo de la severidad del trauma, será posible orientar el manejo, teniendo en cuenta siempre primero para garantizar la vida del paciente el equipo médico debe encargarse primero de la vía respiratoria del paciente. De acuerdo al tipo de lesión laríngea que presente el tratamiento será conservador o quirúrgico, dentro de las opciones de manejo médico está la vigilancia estrecha que puede ser realizar nanofibras laringoscopias seriadas para observar la evolución de las lesiones laríngeas, administración de oxígeno humidificado en conjunto con la administración de corticoides sistémicos, si se presenta dentro de las primeras 24 horas después del trauma, si el paciente presenta alguna lesión de la mucosa interna de la laringe es importante el manejo antirreflujo y según el caso su médico puede formular antibióticos profilácticos.

Cuando es necesario realizar manejo quirúrgico del trauma, este debe realizarse dentro de las primeras 12 horas de presentación, con el objetivo de disminuir la posibilidad de formación de granulomas o cicatrización anormal del tejido que puede llevar a la formación de estenosis complejas. Como es el caso de fracturas complejas, separación completa de los cartílagos laríngeos, o lesiones grandes de la mucosa.

El manejo puede ser abierto en caso de lesiones severas o cerrado por medio de endoscopio para drenar hematomas, reparar lesiones en la mucosa, es posible reducir luxaciones leves de los cartílagos laríngeos y también colocar stents si es necesario.

Dentro de los cuidados postoperatorios, el reposo vocal absoluto es muy importante dentro de las primeras 48 a 72 horas, el paciente debe permanecer con una nasogástrica para alimentarse, hasta que sea seguro reiniciar la alimentación por vía oral. Siempre que el paciente presenta heridas en la mucosa laríngea, este debe recibir antibióticos profilácticos y manejo antirreflujo, es muy posible que estos pacientes tengan traqueostomía temporal para garantizar una vía respiratoria, los stents son retirados 10 a 14 días después según el caso,  el seguimiento con Nasofibrolaringoscopia es importante para valorar la evolución y además permite el retiro de costras o tejido de granulación de manera temprana.

5.    Recomendaciones:

  • Consulte de manera temprana siempre que exista un trauma laríngeo de consideración.

  • Tenga cuidado de no manipular la columna cervical en pacientes con traumas en el cuello

  • Solamente disfonía puede ser señal de trauma laríngeo de consideración, sin necesidad de que exista dificultad respiratoria de manera temprana.

  • Durante el periodo posterior a la cirugía siga las instrucciones de su médico al pie de la letra y asista a los controles.

  • Consulte siempre un Otorrinolaringólogo certificado por la ACORL

 

Bibliografía:

 

  • Javiera Pardo J, Hematoma masivo esofágico con compromiso supraglótico: Reporte de un caso y revisión de la literatura, Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.70 n.3 Santiago dic. 2010

  • Charles W.  Cummings: Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed. Mosby Elsevier